Lösante Blog

Çocuğum Neden Sık Enfeksiyon Geçiriyor ?

Çoğu insan için çocuğunun sağlığı kendi sağlığından önce gelir.Anne-babalar çocuklarının çok sık hastalandığını(enfeksiyon geçirdiğini) düşünerek aşırı endişeye kapılırlar. Ancak ilk 10 yaşta bağışıklık sistemi (vücudu mikro organizmalara karşı savunan sistem) normal olan bir çocuk bile yılda 6 kez üst solunum yolu enfeksiyonu geçirebilir. İlk 2-3 yaşta yılda 3-4 kez otit (kulak iltihabı) ve 2 kez kusma-ishal atağı geçirilmesi de normaldir. Daha sık enfeksiyon geçirilmesi, enfeksiyonların uzun sürmesi veya ağır seyretmesi durumunda bağışıklık sistemi ile ilgili incelemeler uygun olur ama aşağıda bahsedilecek olan durumlarda da enfeksiyonların sık tekrarladığı akılda tutulmalıdır.

• Kreş veya okul ortamı
• Kalabalık ev ortamı
• Atopi
• Aile bireylerinin hastane veya kalabalık ortamlarda çalışıyor olması
• Ailede Streptococcus/Staphylococcus taşıyıcılığı
• Sigara dumanı veya irritan maddelere maruziyet
• Gastro özefageal reflü
• Anatomik defektler (yarık damak, doğumsal kalp hastalıkları veya genito üriner sistem hastalıkları vb..)

Kalabalık veya anne-babaların sigara içtiği ortamlarda bulunan süt çocuklarında yılda 11, okul öncesi dönemde yılda 8, okul döneminde de yılda 4 kez üst solunum yolu enfeksiyonun (ÜSYE) geçirilmesi beklenebilir. Jeffrey Modell Vakfı Tıbbi Danışma Kurulu’nca hazırlanan durumlarda (Resim 1) primer immün yetmezlik düşünülmelidir.Doğumu takiben göbek kordonunun düşmesinde gecikme (1 aydan daha uzun), sebore, piyodermi, nekrotik apse, alopesi gibi deri bulguları veya ağızda aftöz lezyonların bulunması, bazı hematolojik sorunların varlığında da primer immün yetmezlik hastalıkları akla gelmelidir.

Resim1. Primer İmmün Yetmezlik düşünülmesi gereken durumlar

Kaynaklar:

1. Notarangelo LD. Primary immunodeficiencies. J Allergy Clin Immunol 2010;125:182-94. http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2009.07.053.
2. Deniz Çağdaş Ayvaz. Primer immün yetmezliklere yaklaşım. In: Yurdakök M (ed).Yurdakök Pediatri. Ankara: Güneş Kitabevi,2017:2130-2136.
3. Immunodeficiency Network (WIN); Jeffrey Modell Foundation.
4. Turvey SE, Bonilla FA, Junker AK. Primary immunodeficiency diseases: a practical guide for clinicians. Postgrad Med J 2009;85:660-6. http://dx.doi.org/10.1136/pgmj.2009.08063

Primer İmmün Yetmezlik Hastalıklarının Tanısında Tam Kan Sayımı Önemli mi ?

Pek çok hastalıkta olduğu gibi çocukların bağışıklık durumunun değerlendirilmesinde ilk yapılacak testlerden biri tam kan sayımı ve periferik kan yaymasının incelenmesidir. Tam kan sayımı ile lökosit sayısı ve formülü (lenfosit, nötrofil ve eosinofil), eritrosit sayısı ve trombosit sayısı değerlendirilir (Resim 1). Yenidoğan sağlıklı bir bebeğin lökosit formülünde ikinci haftadan başlayarak 5 yaşına kadar olan dönemde lenfosit hakimiyeti vardır. Bir yaşından büyük sağlıklı çocuklarda ve yetişkinlerde lenfosit sayısının en az 1500/mm3, bir yaş altındaki sağlıklı bebeklerde ise 3000/mm3 veya daha üzerinde olması beklenir. Bu değerlerin altında lenfosit sayısına sahip olunması lenfopeni olarak kabul edilir ve henüz hastalık belirtileri bile başlamadan  kombine immün yetmezlik olarak adlandırılan çok ciddi ve ölümcül bir hastalığın ilk bulgusu olabilir. Lenfosit sayısının beklenenden yüksek olması ise lenfositoz olarak bilinir ve genellikle viral enfeksiyonlarda gözlenir (Resim 2).

Lökosit sayısının 5-10000/mm3 olması normal kabul edilir. Lökositoza sahip olan bir çocukta öncelikle enfeksiyonlar akla gelmelidir. Periferik kan yayması incelendiğinde, nötrofillerde (PMN) toksik granülasyon (PMN içinde iri granüller) veya sitoplazmada vakuol görülmesi ve sola kayma (nötrofil öncül hücrelerinin periferik yaymada saptanması) ciddi enfeksiyon işaretleridir (Resim 3,4,5). Ancak enfeksiyon olmasa bile lökositozun varlığı (25000-30000/mm3) lökosit adezyon defekti (LAD) denilen nötrofil fonksiyon bozukluğunu düşündürmelidir (Resim 6). Nötrofil sayısının  sağlıklı insanlarda en az 1500/mm3 ve üzerinde olması gerekir. Bu sayının altında olan değerler nötropeni olarak kabul edilir ve pek çok nedeni olmakla birlikte özellikle vitamin B12 eksikliği, enfeksiyonlar ve herediter bazı hastalıklar (konjenital nötropeniler, bazı kombine immün yetmezlikler, X’e bağlı agammaglobulinemi vb..) öncelikle akla gelmelidir. Tam kan sayımı cihazında nötropeni saptanması durumunda boyanmamış hücre miktarına dikkat edilmelidir. Nötropeni olmasına rağmen periferik kan yayması incelendiğinde nötrofillerin görülmesi genelikle miyelo peroksidaz başta olmak üzere enzim eksikliklerine işaret eder (Resim 7).

Periferik kan yayması incelendiğinde nötrofillerin sitoplazmasında çok iri granüllerin olması, kısmi albinizm bulguları da olan bir hastada Chediak-Higashi sendromu (CHS)’ nu (Resim 8) düşündürür.

Sağlıklı bireylerde trombosit sayısı 150-400000/mm3 değişir. Trombosit sayısı <100000/ mm3 ise trombositopeni kabul edilir ve Wiskott-Aldrich sendromunun (WAS) erken bulgularından biridir.

Lökosit formülünde  eozinofili sayısının >400/mm3 olması eozinofili, >1500/mm3 olması ise hipereozinofili kabul edilir. Allerjik veya parazitik hastalıklarda, WAS gibi bazı immün yetmezlik hastalıklarında eozinofili saptanabilir. Hipereozinofili ise hiper-Immünoglobulin E sendromu açısından ipucu olabilir (Resim 9).

Periferik kan yaymasında Howell-Jolly cisimciklerinin görülmesi dalak işlev bozukluğunu ya da aspleniyi işaret eder (Resim 10)

Resim 1. Eritrosit, trombosit ve lökositleri içeren normal bir periferik kan yayması.

Resim 2. Periferik kan yaymasında lenfositoz

Resim 3. Nötrofillerde toksik granülasyon görünümü

Resim 4. Vakuollü nötrofiller

Resim 5. Sola kayma (PMN öncül hücrelerinde artma)

Resim 6. Lökositoz görünümü

Resim 7. Periferik kan yaymasında boyanmamış nötrofil

Resim 8. CHS’da nötrofil içinde iri granüller

Resim 9. Hipereozinofili görünümü

Resim 10. Eritrositlerde Howell-Jolly cisimcikleri

Kaynaklar:

1. Oliveira JB, Fleisher TA. Laboratory evaluation of primary immunodeficiencies. J Allergy Clin Immunol 2010;125:297-305. http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2009.08.043
2. Sütçü M,Somer A. Çocuklarda İmmün Yetmezliklere Yaklaşım. Çocuk Dergisi 14(2):62-65, 2014 doi:10.5222/j.child.2014.062
3. Patıroğlu T, Eke Güngör H, Belohradsky JS, Unal E, Klein C. Myeloperoxidase Deficiency: The Secret Under the Flag of Unstained Cell. Turk J Haematol. 2013 Jun;30(2):232-3. doi: 10.4274/Tjh.2012.0012. 
4. Hoffbrand AV, Petitt J. Atlas of Clinical Hematology (2. Ed). Basle,Sandoz Pharma Ltd 1994.