Prostat Kanseri Tedavisinde Radyoterapinin Yeri

                                                                     Prostat Kanseri Tedavisinde Radyoterapinin Yeri

Prostat kanseri, Dünya çapında kanser sıralamasında ikinci sırada yer almakta ve erkeklerde kansere bağlı ölümün en sık 5. nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır. 2015 Türkiye kanser istatistikleri verilerine göre, erkek popülasyonda akciğer kanserinden sonra 2. sırada yer almaktadır. Prostat spesifik antijen (PSA)’in 1986 yılında ilk tanımlanmasının ardından, giderek artan oranda kullanımı ile prostat kanserinin insidansı gün geçtikçe artmış, erken tanı ve tedavisinde ciddi ilerlemeler kaydedilmiştir. Geçmişe baktığımızda, özellikle PSA’nın kullanıma girmesi ile lokalize hastalık evresinde tanı konulan hastaların sayısında dramatik bir artış olmuştur. Ölüm oranları da özellikle gelişmiş ülkelerde, erken tanı ve tedaviye bağlı olarak azalmaktadır.

Lokalize prostat kanserinde tedavi seçenekleri; cerrahi (radikal prostatektomi) ve radyoterapidir. Radikal prostatektomi tekniği son yıllarda giderek artan oranlarda laparoskopik ve robotik yöntemler ile başarıyla uygulanmaktadır.

Prostat kanserinde radyoterapi iki şekilde uygulanmaktadır: eksternal radyoterapi (EBRT, dışarıdan ışınlama) ve brakiterapi (interstisyel radyoterapi, iç ışınlama). Günümüzde en yaygın kullanılan EBRT tekniği yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT)’dir. Gelişmiş bilgisayar programları ile ışınların şekillendirilmesi, prostat bölgesinde yoğunlaştırılmasının yanı sıra, çevresindeki normal dokularda radyasyonun sınırlandırılması mümkün olmaktadır. Prostat kanseri doz artırımının en fazla etkilediği kanser türüdür. 

IMRT tekniğinin doğru ve etkin şekilde uygulanması, tedavinin görüntü kılavuzluğunda (IGRT) yapılması ile mümkündür. IGRT ile hedefin yeni durumuna göre düzeltmelerin yapılması sağlanmaktadır. Diğer bir teknik hacimsel modüle ark tedavisi (VMAT) olarak adlandırılır. Cihaz belirlenmiş açılar arasında hareket ederken sürekli ışınlama yapar. Bu teknik tedavi süresinin kısalmasını sağlasa da, normal IMRT'den daha etkili olduğu henüz gösterilmemiştir.

Radyoterapinin bir başka uygulama şekli stereotaktik beden radyoterapisi (SBRT)’dir. Standart günlük dozlardan daha yoğun doz uygulanmaktadır. Böylece toplam tedavi süresi kısalır (haftalar yerine günler). Daha yoğun dozun kısa sürede verilmesi görüntü kılavuzluğunda tedaviyi çok daha önemli hale getirmektedir.

Diğer bir eksternal radyoterapi uygulaması, ülkemizde olmamakla birlikte, proton tedavisidir. X-ışınları veya fotonlar, hedefe ulaşana kadarki yol boyunca bir kısım enerjilerini kaybederler. Protonlar ise hedefe kadar enerjilerini korurlar ve tüm enerjilerini hedefte serbest bırakırlar. Bu durum, hedefte azami harabiyet oluştururken, çevre sağlam normal dokularda en az zararın olması anlamına gelmektedir.

Brakiterapi (iç ışınlama) ise prostat bezi içerisine radyoaktif tel veya boncukların, geçici veya kalıcı olarak yerleştirilmesi yöntemidir. Radyoaktif tel ve boncuklar doku içerisinde bulundukları sürece doğal radyasyonlarını ortama salarak etki gösterir. Bu doğal radyasyon çok küçük bir alana büyük miktarda yayıldığından, yakınındaki sağlıklı dokulara verilen hasar miktarı sınırlanır.

Radyoterapi süresince ve/veya sonrasında çoğu hasta aşağıdaki yan etkilerin bir kısmını veya tamamını yaşayacaktır:

  • İdrar yapma sıklığında artış, idrar yaparken yanma (dizüri), idrar çıkışında zorlanma, zayıf idrar akışı, acil idrar yapma ihtiyacı, idrar kaçırma
  • Barsak hareketlerinde artış, sık tuvalete çıkma hissi, ishal, rektal tahriş
  • Hemoroid yakınmalarının başlaması veya kötüleşmesi
  • Cinsel işlevde düşüş

Tipik olarak, prostat kanseri tedavisinden sonra yaşam kalitesinin değerlendirilmesi üç ana başlığı içermektedir: idrar işlevi, cinsel işlev ve bağırsak işlevi.

İdrar ve barsak semptomları genellikle tedavinin ikinci veya üçüncü haftasından sonra ortaya çıkar. Tedavi bittikten sonra düzelir. Tedavi süresince bu yakınmaları azaltmaya yönelik öneriler, önlemler, gerektiğinde ilaç tedavilerin uygulanması sonucu hastanın yaşam kalitesinin artırılması sağlanmaktadır.  Hastalar tedavi sırasında normal günlük aktivitelerine devam ederler.

Birçok erkek, radyoterapiden sonra erektil işlevde bir düşüş (erektil disfonksiyon, iktidarsızlık) yaşar. Potansiyelin bozulma olasılığı, birincil risk faktörü olan yaş, hormon tedavisi uygulanıyorsa süresi, sigara kullanımı, hipertansiyon ve diyabet gibi diğer ek hastalıklar ve bunların tedavisinde kullanılan ilaçlardan etkilenmektedir. Hastalar orgazm süresinde uzama yaşayabilir. Bazıları ejakülat miktarında azalma, yapısında değişiklik (kıvamında yoğunlaşma) veya ejakülat yokluğu gibi bir değişiklik yaşayabilirler. Erektil disfonksiyonun şiddetine bağlı olarak gerektiğinde ilaçlardan destek alınabilir. Ancak unutulmaması gereken, doktora danışılmadan ilaç kullanılmamasıdır.

Bir kohort çalışmasında, 24 ay sonra cinsel işlevin normal başlangıç ​​cinsel işlevine göre, eksternal radyoterapi alan erkeklerin % 27.2'si için kötü olduğunu göstermiştir. Başlangıçta normal idrar kontrolü olan erkekler arasında radyoterapi sonrası %73’ü 24 ay sonra normal idrar kontrolü bildirmiştir. Bağırsak fonksiyonu ile ilgili olarak, normal başlangıç ​​fonksiyonu olan erkeklerin % 42.7’si radyoterapiden sonra normal fonksiyona sahip idi.

Başka bir çalışmaya göre, radyoterapi alanlarda orta veya ciddi idrar kaçağı problemleri 3 yılda %5, cinsel işlev bozukluğundan rahatsız olanların oranı %28, barsak fonksiyonu ile ilgili olarak, bağırsak sıkıntısı, kanlı dışkı ve bağırsak aciliyeti olasılığı % 7 idi.

Radyoterapi sonrası takipte düzenli aralıklarla PSA testi yapılmaktadır. PSA değerinde azalma olacaktır ancak ameliyat sonrası olduğu gibi tedaviden hemen sonra en düşük değerine ulaşmayacaktır. Seyrek olmakla birlikte, PSA'nın en düşük seviyesine ulaşması iki yıl kadar sürebilir. Ayrıca hormon tedavisi uygulanıyorsa, bu düşüş süresi uzayabilir. PSA değeri istikrarlı bir şekilde düşmeyebilir. Radyoterapi sonrası ilk 12 ila 36 ay boyunca PSA’da “sıçramalar” olarak adlandırılan geçici artışlar olabilir. Bu sıçramalar tedavi başarısızlığının belirtisi değildir.

Sonuç olarak, modern radyoterapi yöntemleri ile tedaviyi takiben daha iyi idrar ve cinsel işlev bildirmektedir. Hidrojel ayırıcılar, görüntü kılavuzluğu, radyofrekans izleme, hipofraksiyone ve stereotaktik radyoterapi gibi modern yenilikler, tedavi sonrası ortaya çıkan barsak rahatsızlığını da büyük ölçüde azaltmaktadır.

 

 

Bu gönderiyi paylaş