ÇOCUKLUK ÇAĞINDA LENFADENOPATİYE YAKLAŞIM
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA LENFADENOPATİYE YAKLAŞIM
İnsanlarda immün sisteminin ana unsurlarından biri olan lenfatik sistem vücudu yabancı maddelere karşı korumakla görevli olup damarlar, valvler, kanallar, nodları ve karaciğer-dalak gibi organlardan ibarettir. Bu sisteme ait nodların %55’i baş ve boyunda, %1’i supraklaviküler bölgede, %5’i aksillada, %14’ü inguinal bölgede yerleşmiştir.
Lenf nodlarının başlıca görevleri lenf akımı ile mikroorganizmaların veya dokulardaki yabancı maddelerin noda taşınması, lenf nodunda lenfosit ve makrofajların aktivasyonu, lokalize enflamatuar mediatörlerin salınmasıdır. Lenf nodları bazan antijenik uyarılara karşı oluşan cevaba bağlı olarak aşırı aktive olmaya ve büyümeye başlar. Lenf nodlarındaki böyle anormal büyümeler lenfadenopati (LAP) olarak adlandırılır. Sağlıklı insanlarda submandibuler, ön servikal, aksillar ve inguinal bölgedeki lenf nodları palpe edilebilir.
Bir lenf nodu bölgesi ya da birbirine komşu bölgelerde LAP saptanması Bölgesel LAP olarak adlandırılır ve en sık neden enfeksiyonlardır. Birbirine komşu olmayan iki veya daha fazla bölgedeki lenf nodu büyümesi (% 25) ise Yaygın (Generalize) LAP olarak tanımlanır. Lenf nodlarındaki büyümelerin çoğu enfeksiyon gibi benign nedenlerle oluşmakla birlikte bazen patolojik büyümeler de görülebilir. Bundan dolayı ailelerde aşırı endişe gözlenir ve hekimler de gereksiz detaylı incelemelere başvururlar.
Patolojik lenf bezi büyümeleri çoğunlukla büyüklük, yerleşim yeri ve şekil bakımından hekimlere ipuçları verir. LAP hacminde küçülme olmaması ve sayı artışı patolojik olarak kabul edilmelidir. Supraklavikuler, postaurikuler, epitroklear, popliteal yerleşimli LAP mutlaka araştırılmalıdır. Yerleşim yerlerine göre de LAP farklılık gösterir ancak 1 cm’nin altındaki lenf nodu büyümeleri özellikli kabul edilmez. Servikal bölgede 1.5 cm’den büyük (küçük çocuklarda 2 cm’den büyük), epitroklear bölgede 0.5 cm’den, mediasten ve inguinal bölgede 1.5 cm’den, görüntüleme ile abdomende 2 cm’den büyük olan lenf nodu boyutları patolojik kabul edilir.
LAP ile başvuran bir çocuk hastada çok iyi anamnez alınması, detaylı sistemik muayene yapılması ve gerekli laboratuvar incelemeleri sonucu benign–malign ayırımı yapılarak ailelerin bilgilendirilmesi de önemlidir.
LAP nedenleri
- Nonspesifik reaktif hiperplazi
- Enfeksiyöz (bakteriyel, viral, mantar ve parazitik)
- Kollajen doku hastalıkları
- Hipersensitivite (serum hst, ilaçlar)
- Lenfoproliferatif hastalıklar (ALPS,PTLD, Castelmann s.)
- Neoplastik hastalıklar (lösemi, Hodgkin veya Non-Hodgkin lenfoma, histiositoz, metastaz)
- Depo hastalıkları (Gaucher, Niemann-Pick hastalığı)
- İmmün yetmezlik hastalıkları ( Kronik granülomatöz hst, Chediak-Higashi s, Lökosit adezyon defekti )
- Diğer ( Kawasaki hst, sarkoidoz, Kikuchi s, P-FAPA s,hipertiroidi)
Ağrısız, küçük, mobil lenf nodlarında reaktif olma olasılığı yüksek olduğundan öncelikle izlem önerilir. 2-4 hafta sonra gerileme yoksa tetkik yapılabilir. Tetkiklere, öykü ve fizik muayene bulgularına göre karar verilir.
Laboratuvar incelemeleri
- Tam kan sayımı, periferik kan yayması
- Sedimantasyon
- Tüberkülin deri testi
- Karaciğer, böbrek fonksiyon testleri
- Lenfadenit şüphesinde aspirasyon ve kültür
- EBV, CMV, toxoplasma, HIV serolojisi
Görüntüleme çalışmaları
- Akciğer grafisi
- Ultrasonografi (USG): enfeksiyon, kist vs ayırımı için
- Supra klaviküler LAP’de batın C
- İnguinal LAP’de batın USG/CT
• Lösemi şüphesi varsa kemik iliği aspirasyonu
• Biyopsi
LAP biyopsi endikasyonu
Malign LAP, genellikle sert ve lastik kıvamındadır, hassasiyet ve kızarıklık yoktur. Eğer lenf nodu enflamasyon kriterleri taşıyorsa (sıcak, kırmızı, ağrılı, bazan da fluktuasyon varsa) 10-14 günlük antibiyotik tedavisi verilerek takip edilir.
2 hafta sonra yapılan muayenede:
- Lenf nodunda küçülme olmamışsa,
- Büyümeye devam etmişse,
- Enfeksiyon bulguları olmadan 2.5 cm’den daha büyükse,
- Supraklavikular yerleşimli ise,
- Maligniteyi düşündüren fizik bulgular varsa (karaciğer-dalak büyüklüğü gibi) biyosi endikasyonu vardır.
Çocukluk çağında ince iğne aspirasyonu tavsiye edilmez, en büyük lenf nodu kapsülü ile birlikte tam olarak çıkartılmalı ve patolojik olarak incelenmelidir. Biyopsi sonucuna göre tedaviye karar verilir.
Resim 1: Vücutta lenf nodlarının yerleşim yerleri
Resim 2: Boyunda enfeksiyöz lenfadenit