SMA HASTALIĞI
SPİNAL MUSKÜLER ATROFİ ( SMA )
Spinal musküler atrofi (SMA), ‘motor nöron’ adı verilen beyinden gelen hareket emirlerini kaslara iletmekle görevli omurilikteki özelleşmiş sinir hücrelerinin doğumdan itibaren ilerleyici kaybı ile giden sinir ve kasları tutan kalıtsal bir hastalıktır. Erken tanı ve tedavi hayati önem arz etmektedir.
Kalıtım şekli otozomal resesif olan bu hastalıkta ilgili gen bozukluğu olan iki taşıyıcı ebeveynin (hem annede hem babada ilgili gen bozukluğu varsa) birlikteliğinde hastalık olma ihtimali % 25’tir. Yapılan yurt dışı çalışmalarında hastalığın 10 bin canlı doğumda bir görüldüğü, her 60 kişiden birinin taşıyıcı olduğu, her cins ve ırkta kişiyi etkileyebildiği gösterilmiştir. Amerika’nın bazı eyaletlerinde bu hastalık için yenidoğan tarama testi uygulanmakta olup Avrupa (İtalya, Almanya, Belçika) ve Uzakdoğu (Çin, Japonya) ülkelerinde bu amaçla öncü çalışmalar yürütülmektedir. Türkiye gibi akraba evliliğinin yüksek olduğu ülkelerde bu oranların daha yüksek olduğu (6000 de bir) düşünüldüğünden yenidoğan tarama programı ile ilgili çalışmalar ülkemizde de sürmektedir.
Genetik geçişli olan bu hastalık 5. kromozomda bulunan SMN proteininin üretimini sağlayan SMN1 (survival motor neuron-sağkalım hareket sinir hücresi) genindeki anormalliğe (mutasyon) bağlıdır. Vücutta SMN protein üretiminin yaklaşık %80-90’ ı SMN1 ; %10-20’si ise SMN2 gen fonksiyonu sonucu gelişir. SMA hastalarında SMN1 gen bozukluğuna bağlı yeterli protein üretilemediğinde SMN2 geni protein üretmeye devam eder ancak yeterli miktarda olmaması nedeniyle hastalık belirti ve bulguları ortaya çıkar.
Klinik belirti ve bulguların başlangıç yaşı ve maksimum hareket yetilerine göre çocukluk çağında bu hastalık 3 ana gruba ayrılır. (aslında 5 tip olup Tip 0 doğum öncesi başlar ve bebekler haftalar içinde kaybedilir. Tip 4 ise erişkin başlangıçlıdır).
Tip 1: İlk 6 ayda (erken bebeklik) bulgu veren ve oturamayan grup
Tip 2: 6-18 ayda bulgu veren ve desteksiz oturabilen grup
Tip 3: 18. aydan sonra bulgu veren ve yürüme yetisi kazanabilen grup
SMA Hastalığı Klinik Belirti ve Bulguları:
- Kaslarda güçsüzlük, kaslarda kullanılmamaya bağlı erime
- Hareket kısıtlılığı ve/veya kazanılan hareketlerde kayıp
- Gelişim basamaklarında gecikme veya yetileri kazanamama
(baş tutamama, desteksiz oturamama, dönememe, yürüme, oyuncağı tutamama veya kaldıramama...vb)
- Gevşek bebek olarak doğum (hipotonik infant), emme güçlüğü
- Dilde ve ellerde titreme
- Reflekslerin kaybı
- Solunum problemleri (hızlı solunum, karın solunumu yapma, öksürememe)
- Göğüs şekil bozuklukları (göğsün içe çökmesi-çan göğüs)
- Beslenme sorunları (emme-yutma güçlüğü, katı gıdaya geçememe, salya akması, kabızlık)
- Ortopedik sorunlar (özellikle tip 2 ve 3’lerde omurga eğrilikleri (skolyoz), el-ayak şekil bozuklukları)
- Sık infeksiyon geçirme (özellikle üst ve/veya alt solunum yolu, idrar yolu infeksiyonu)
SMA hastalığı kesin tanısı hastadan alınan kanda (EDTA’lı mor/pembe kapaklı tüp) ilgili gen bozukluğunun araştırılması (moleküler genetik analiz) ile konur. Yine kanda bakılan ve kas hasarı göstergesi serum CK( kreatin kinaz) düzeyi, kas-sinirler ve köklerinin elektriksel yöntemle incelenmesi (EMG) ve kas biyopsisi tanıda destekleyici yöntemlerdir ancak girişimsel yöntemler (invazif) olması nedeniyle günümüzde tanı güçlüğü olan hastalarda kullanılmaktadır.
SMA hastalığında ana hedef birçok branşın işbirliğiyle (multidisipliner yaklaşım) bakım standartlarını arttırarak hastalığa bağlı öngörülen ancak istenmeyen ikincil hasarları önlemektir. Bu amaçla hastaların takip edildiği temel branşlar ve hedefleri aşağıda özetlenmiştir.
1. Fizik tedavi rehabilitasyon (FTR): Kas kuvvetini arttırma ve gün içi aktiviteleri desteklemek (uygun egzersiz, destekleyici cihaz-ortez,atel,..vb)
2. Solunum-Göğüs: Tekrarlayan solunum yolu infeksiyonları, besinlerin havayollarına kaçışa bağlı zatüre (aspirasyon pnömonisi )önlemek, öksürme-öğürmeyi destekleme (cough asist cihazları), solunum fizyoterapisi, yıllık influenza (grip), pnömokok (zatüre), bebeklerde RSV gibi bakteri ve virüslere yönelik aşılama takibi
3. Gastroenteroloji ve çocuk cerrahisi: Tartı alımını sağlamak, gerek halinde formula veya diyet desteği, ağızdan beslenemeyen hastalarda diğer beslenme yöntemleri-orogastrik sonda(NGS) veya gastrostomi (mideye tüp yerleştirerek beslenme), büyüme gelişme takibi
4. Ortopedi: vücutta eğrilik (skolyoz) ve buna bağlı solunum komplikasyonları önlemek veya el-ayak şekil bozukluklarına yönelik cerrahi, botoks uygulamaları
İlaç tedavileri;
SMN2 geninin protein üretimini arttırmaya yönelik beyin omurilik sıvısı yoluyla (intratekal) uygulanan nusinersen (antisense oligonukleotid ilaç), AAV adlı virüs aracılı sağlam SMN1 geninin transferi amaçlı damar yolu (intravenöz) uygulanan gen tedavisi (onasemnogene aboparvovec) ve yine SMN2 fonksiyonunu arttırmaya yönelik ağızdan verilen küçük molekül (risdiplam) tedavileri mevcuttur. Ülkemizde nusinersen tedavisi Temmuz 2017’de SMA tip 1 için Şubat 2019’da ise SMA tip 2 ve tip 3 için SGK kapsamına alınmış ve halen uygulanmaya devam etmektedir.
