Lösante Blog

Astım, kronik inflamasyon ve değişken hava yolu kısıtlaması nedeni ile oluşan tipik semptomlar ve ataklarla karakterize, bir hava yolu hastalığıdır. Gebelikte en sık görülen kronik hastalıktır ve yaklaşık olarak, kadınların %3-12'sini etkilemektedir. Gebelikte astım kontrolünün yetersizliği ve astım ataklarının olumsuz gebelik sonuçlarıyla ilişkili olduğuna dair güçlü kanıtlar bulunmaktadır. Astım öyküsü olan gebeliklerde, mültidisipliner yaklaşımla gebelik takibi önerilmelidir.

Astımın temel özellikleri kronik hava yolu inflamasyonu, hava yollarında yapısal değişiklikler ve hava yolu aşırı duyarlılığıdır.  Astımda hava yolu inflamatuar yanıtının heterojen olduğu kabul edilmektedir. Vakaların %40-70'inde, başlıca sitokinlerin IL-4, 5 ve 13'ün olduğu eozinofilik infiltrasyonu vardır. Bu sitokinler alerjen spesifik immünoglobulin (Ig)E üretimini artırır ve eozinofilik hava yolu inflamasyonunun sürdürülmesinde önemli bir rol oynar. Genel olarak bu, tip 2 inflamasyon olarak adlandırılır.

Obstetrik Risk;  astım kontrolüne göre değişir. Astım anne ve fetüs komplikasyonlarında hafif bir artışla ilişkilidir.  Önemli olan, kontrolsüz astımın bu riskleri arttırmasıdır. Yakın zamanda yapılan geniş bir çalışmada, Astımı olan tekiz gebeliklerde, doğum öncesi astım ataklarının, önemli ölçüde yüksek oranda konjenital malformasyon, erken doğum, düşük doğum ağırlıkları, erken yaşta zatürre ve astım, gebelik kaynaklı hipertansiyon ve preeklampsi ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Birçok çalışma, gebelik öncesi astım şiddetinin; sigara kullanımının, kontrol altına alınamayan rinit ve obezitenin,  gebelikte astım ataklarının habercisi olduğunu göstermiştir. Genel olarak, 'hamile kadınların üçte biri astımda iyileşme, üçte biri kötüleşme ve 1/3 olguda da herhangi bir değişimin olmadığı bildirilmektedir.  Semptomlar kötüleşirse, bu büyük olasılıkla ikinci ve üçüncü trimesterler de olup,  zirve sıklık, altıncı ayda görülmektedir. Doğum öncesi ve doğum sonrası alevlenmeler daha az sıklıkta izlenmektedir.

Gebelikte, tedavi uyumunun önemli olduğu, kullanılagelen ilaç rejimlerinin yeniden düzenlenerek (doz ve tip), kesilmeden devam edilmesi gerektiği bildirilmektedir.

Gebelikte Astımın Yönetimi

Astımın üç önemli sonucu ve bunların her birini ele almaya yönelik yönetim hedefleri vardır:

1. Astım semptomlarının kontrolü

2. Astım ataklarının önlenmesi

3. Normal akciğer fonksiyonlarının korunması

Bu klinik sonuçlar farklı mekanik yolları içerir ve bu nedenle de, farmakolojik olmayan ve farmakolojik olan, farklı tedavi yaklaşımlarını gerektirir.

Farmakolojik Olmayan Tedaviler:  Astımın yönetimi konusunda yetersiz bilgi, eğitim ve tavsiye astım alevlenmelerine yol açan faktörlerdir. Uygun hasta eğitimi, hasta merkezli bakımın sağlanması için esastır. Bu kapsamda başlıca yaklaşımlar şunlardır;

• Astım tetikleyicilerini belirlemek ve bunlardan kaçınmak, en önemlisi sigarayı bırakmak
• Farklı grup ilaçların hangi durumda kullanılacağını anlamak (yani 'rahatlatıcılar' ve 'kontrol ediciler'i ayırt etmek);
• İlaç ve yıllık grip aşısına uyumu teşvik etmek;
• Doğru inhaler tekniğini sağlamak;
• Kendi kendine yönetim planını takip etmek.

Farmakolojik Tedavi:  Farmakolojik tedaviler astım yönetiminin merkezinde yer alır. Ulusal ve uluslararası kılavuzlar, astım tedavisinin diğer astımlı hastalardan farklı olmadığı noktasında çok nettir.

• Bronkodilatörlerin eozinofilik hava yolu inflamasyonu üzerinde ölçülebilir bir etkisi yoktur ve astımlı kadınlarda birinci basamak ajan olarak kullanılmaları artık önerilmemektedir.
• Beta-2 agonistler hava yollarında genişlemeye yol açar. Hafif astımda, ihtiyaç halinde hızlı başlangıçlı beta-2 agonistlerin IKS ile kombinasyonu (örn. budesonid-formoterol veya beklometazon-formoterol) astım tedavisinde önerilen yaklaşımdır.
• Anti-muskarinik ajanlar, hava yollarına vagal tonusu inhibe ederek bronkodilatasyona neden olur ve b2-agonistlere ek bir etkiye sahiptir. İpratropium gebelikte güvenli kabul edilir ve hem anne hem de fetüs üzerinde minimal taşikardik etkiyle akut astım ataklarında kullanılır.
• İnhaler kortikosteroidler (İKS), astım farmakoterapisinin temel taşıdır. İKS’ler,  eosinofilik inflamasyonu baskılayarak semptomlarda belirgin iyileşme, alevlenme sıklığında azalma ve astım ölüm oranında azalma yol açar. Kadınlar sıklıkla ICS'nin yan etkilerinden endişe duyarlar ve bu inanç özellikle hamile kadınlarda yaygındır. İKS yan etkilerini en aza indirmek için aracı cihazların kullanılması, kuru toz inhanellerin tercih edilmesi ve inhaler kullanımından sonra ağız gargarası yapılması önerilmektedir.
• Sistemik kortikosteroidler, kontrolsüz astımda hem hava yolu hem de sistemik eozinofilik inflamasyonu hızla bastırır. Akut bir alevlenme için klinik olarak endike ise, kısa bir süre (beş gün) yeterli dozda (örn. günde bir kez 40 mg) oral prednizolon verilebilir.
• Orofasiyal yarık riski, astım dışındaki durumlarda ve sistemik steroid kullanımıyla artar. Hamile kadınlara, palatal kapanmanın 12. haftanın sonunda tamamlandığı bilinmektedir, bu nedenle teratojenik risk daha sonraki aşamalarda çok daha azdır.

Biyolojik ajanlar (yani monoklonal antikorlar) ağır astımda oldukça iyi klinik sonuçlar doğurmuştur. İnsanlarda, bazı biyolojikler için artan klinik deneyim, kayıtlar ve yayınlar (mepolizumab), gebelik ve emzirme döneminde henüz herhangi bir zarar belirtisi göstermemiştir.

Gebelikte Astımın En Son Teknoloji Yönetimi:

Kılavuzlar, astım birinci amacın basamaklı olarak tedavi ile en düşük kortikosteroid dozuyla semptomları tatmin edici şekilde kontrol etmek olduğunu önermektedir. Astımlı kadınlar, gebe kalmadan önce ve doğuma kadar daha sık muayene edilmelidir. Uluslararası kılavuzlar aylık değerlendirmeler önermektedir. İlaç kullanımında, gebenin tereddütlerinin giderilmesi ve ilaç kullanımının kesilmemesi önemlidir.

Doğum sırasında yönetim:  Doğumda, astımlı kadınlara astımı olmayan kadınlarla aynı ağrı kesici seçenekler sunulmalıdır. Doğumun başlatılmasında kullanılan prostaglandin E2 ve doğumun artırılmasında kullanılan oksitosin normal şekilde kullanılabilir. Doğum öncesi ve sonrası inhalerlerin düzenli kullanımını önerilmelidir. Obstetrik kanamada, karboprost gibi prostaglandin F2a türevlerinden kaçınılmalıdır çünkü bunlar bronkokonstriksiyona neden olabilir.