Lösante Blog

Diyabetes Mellitus ve Gebelik: Artan Yaygınlık, Riskler ve Yönetim Stratejileri

Gebelikte diyabet sıklığı, obeziteye paralel olarak artmaktadır. Bu kapsamda, sadece tip 1 diyabet ve tip 2 diyabetin yaygınlığı artmakla kalmayıp aynı zamanda, gestasyonel diyabet (GDM) oranlarında da önemli bir artış vardır. Gebelikte diyabet, büyük ölçüde hiperglisemi derecesiyle ilişkili, aynı zamanda diyabetin kronik komplikasyonları ve komorbiditeleriyle de bağlantılı, önemli ölçüde maternal ve fetal risk taşımaktadır. Genel olarak, diyabetli gebelik sürecinde belirli riskler arasında; spontan düşük, fetal anomaliler, preeklampsi, fetal ölüm, makrozomi, neonatal hipoglisemi, neonatal hiperbilirubinemi ve neonatal solunum sıkıntısı sendromu yer almaktadır. Ayrıca, hamilelikte kan şekeri yüksekliği, hiperglisemiye maruz kalan fetusta, daha sonraki yaşamda obezite, hipertansiyon ve tip 2 diyabet risklerini artırmaktadır.

Diyabetli gebeler ve çocuk doğurma potansiyeli olan tüm kadınları, planlanmamış gebelik riskleri açısından eğitmek önemlidir. Tip 1 diyabet ve gebelik sürecinde, gebe kalmadan önce ve gebelik boyunca mümkün olduğunca güvenli bir şekilde öglisemide olması ve bunu sürdürmenin önemi konusunda bilgilendirilmesi gerekir. Anensefali, mikrosefali, konjenital kalp hastalığı, böbrek anomalileri ve kaudal regresyon olmak üzere diyabetik embriyopati riski, gebeliğin ilk 10 haftasında yüksek A1C ile doğru orantılı olarak arttığı görülmektedir. Bu nedenle, gebelik öncesi A1C <%6,5% (<48 mmol/mol) olacak şekilde, gebelikte glisemik hedef doğrultusunda kan şekerinin optimize edilmesi hedeflenmelidir.

Gebe kalmayı planlayan GDM öyküsü olan bireylerin, önce prediyabet veya tip 2 diyabet taraması yapılmalıdır. Değerlendirmede, prediyabet veya tip 2 diyabet tespit edilmezse, rutin “gebelikte karbonhidrat bozukluğu araştırması” (tarama testleri) planlanır. Bu tetkiklerin gösterilmiş bir zararlı etkisi yoktur. Önceden intolerans saptanmış olgularda, sonraki bir gebeliklerinde, gebeliğin daha erken döneminde (<15 hafta) ve/veya 24-28. haftalarda GDM belirtileri açısından değerlendirme yapılmalıdır.

Gebelik Öncesi Öneriler

1- Gebelik planlayan önceden diyabetli bireyler, ideal olarak, endokrinoloji sağlık bakım uzmanı, maternal-fetal tıp uzmanı (Perinatolog), diyetisyen beslenme uzmanı dahil olmak üzere, gebelik öncesi multidisipliner bakım almaya başlamalıdır.
2- Normal glisemik hedeflere ulaşmaya odaklanmış yaklaşımla, standart gebelik öncesi bakım beslenme, fiziksel aktivite, diyabet öz bakım eğitimi ve diyabet komorbiditeleri ve komplikasyonları için tarama planlanmalıdır.
3- Gestasyonel diyabet (GDM) öyküsü olan bireylerde, hiperglisemiyi tespit ve tedavi etmek suretiyle konjenital malformasyonları önlemek hedeflenmelidir.
4- Gebelik planlayan veya gebe kalmış önceden diyabetli bireylere diyabetik retinopati gelişimi ve/veya ilerlemesi riski konusunda danışmanlık yapılmalıdır. Genişletilmiş göz muayeneleri ideal olarak hamilelikten önce ve ilk trimesterde yapılmalıdır. Daha sonra her trimesterde ve retinopati derecesine göre bakılmalı ve olgular doğumdan sonraki 1 yıl boyunca izlenmelidir.
5- Prediyabet ve diyabetli kişiler için gebe kalma öncesi, gebe kalmadan önce en az 400–800 mg folik asit ve 150 mg potasyum iyodür içeren doğum öncesi vitaminlerin reçete edilmesi önerilir.

GDM riskleri, gebelik yaşına göre iri bebek ve gebelik komplikasyonları riskinin artması ve çocuklukta uzun vadeli maternal tip 2 diyabet ve çocuğun anormal glikoz metabolizması riskinin artmasıyla ilgili bulunmuştur.

Gebelikte Glisemik Hedef

1- Gebelikte diyabetli bireylerde optimal glikoz seviyelerine ulaşmak için açlık, açlık öncesi ve açlık sonrası kan şekeri ölçümü önerilir. Glikoz hedefleri açlık plazma glikozu <95 mg/dL (<5,3 mmol/L) ve 1 saatlik postprandiyal glikoz <140 mg/dL (<7,8 mmol/L) veya 2 saatlik postprandiyal glikoz <120 mg/dL'dir (<6,7 mmol/L).
2- Artan kırmızı kan hücresi döngüsü nedeniyle, A1C diyabetli ve diyabeti olmayan kişilerde gebelikte, biraz düşüktür. İdeal olarak, önemli hipoglisemi olmadan elde edilebiliyorsa gebelikteki A1C hedefi <%6'dır (<42 mmol/mol), ancak hipoglisemiyi önlemek için gerekirse hedef <%7'ye (<53 mmol/mol) düşürülebilir.
3- Tip 1 diyabetli gebe bireylere sürekli glikoz monitörizasyonu (CGM) önerilebilir. Geleneksel pre- ve postprandiyal glisemik hedeflere ulaşma hedefleriyle birlikte, gerçek zamanlı CGM, tip 1 diyabetle komplike olan gebelikte büyük-gebelik yaşına-göre-bebek ve neonatal hipoglisemi riskini azaltabilir.

Gebelikte A1C

Önceden diyabeti olmayan kadınlarda yapılan çalışmalarda, A1C seviyelerinin normalin üzerinde olması durumunda, komplike gebelik sorunları açısından bir gösterge olabileceği bildirilmiştir. HAPO çalışmasında, glisemi düzeylerinin artmasının gebelik komplikasyonları ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Önceden var olan diyabet olgularında ve gebelikte yapılan gözlemsel çalışmalarda, A1C <%6–6,5 (<42–48 mmol/mol) düzeylerinin, en az olumsuz fetal sonuçlarla ilişkisi gösterilmiştir. A1C, glikozun entegre bir ölçüsünü temsil eder, makrozomiye neden olan postprandiyal hiperglisemiyi tam olarak yakalayamayabilir. Bu nedenle, A1C yararlı olsa da, hamilelikte kan şekeri takibi sonrasında gebelikte glisemik sonuçların ikincil bir ölçüsü olarak kullanılmalıdır. İkinci ve üçüncü trimesterlerde, A1C <%6 (<42 mmol/mol) olan gebelerde, gebelik yaşına göre büyük bebek, erken doğum ve preeklampsi riski en düşüktür. Gebelik sırasında kırmızı kan hücresi kinetiğindeki değişiklik ve glisemik parametrelerdeki fizyolojik değişiklikler göz önüne alındığında, A1C düzeylerinin normalden daha sık (örneğin aylık) izlenmesi gerekebilir.

Gebelikte Diyabetin Yönetimi

1- Hamilelik öncesi ve sırasında beslenme danışmanlığı, makro besinler ve sağlıklı n-3 yağ asitleri arasında denge sağlayacak meyveler, sebzeler, baklagiller, tam tahıllar, kuruyemişler, tohumlar, balık ve diğer yağsız proteinleri içeren bir beslenme düzenini desteklemelidir.
2- Yaşam tarzı davranış değişikliği GDM yönetiminin temel bir bileşenidir ve birçok birey için tedavi olarak yeterli olabilir. Glisemik hedeflere ulaşmak için gerekirse insülin eklenmelidir.
3- İnsülin, gebelikte tip 1 diyabetin yönetimi için kullanılmalıdır ve gebelikte GDM A ve tip 2 diyabetin yönetimi için tercih edilen ajandır.
4- Tip 1 diyabetle komplike olan gebelikte, günde birden fazla enjeksiyon veya insülin pompası teknolojisi kullanılabilir.
5- Metformin ve gliburid, tek başlarına veya kombinasyon halinde, gebelikte diyabet yönetimi için birinci basamak ajanlar olarak kullanılmamalıdır...
6- Metformin, polikistik over sendromunu tedavi etmek ve yumurtlamayı sağlamak için kullanıldığında, ilk trimesterin sonuna kadar kesilmelidir.

Gebelikte intolerans saptanmış olguların, gebelik sonrası kalıcı diyabet ile devam edebilme ihtimali vardır. Bu nedenle, GDM'li bireyler gebelik dışı kriterler kullanılarak, doğum sonrası 4–12. haftalarda açlık 75-g OGTT ile kalıcı diyabet veya prediyabet açısından test değerlendirilmelidir.